口腔專科電子病歷系統


背景介紹


口腔醫院向來“自成體系”,信息化建設勁頭相比綜合性醫院要弱一些。但是隨著市場經濟的發展和民營口腔診所的興起,口腔醫院和口腔診所面臨著“爭寵”于消費者的壓力,有利于提高消費者忠實度的信息化建設受到了前所未有的重視。


隨著移動互聯網的發展,患者希望通過微信公眾號可隨時隨地查看口腔醫院醫師出診信息、當日掛號信息,并可快速咨詢、預約掛號;而醫生和護士們也希望可以通過醫生工作站和護士工作站隨時隨地查看自己的患者預約情況、患者的電子病歷、患者手術進程、病人康復情況、醫生在線排班等內容。


口腔醫院該如何實現這一目的呢?背后的關鍵則是以口腔專科電子病歷系統為核心的醫院信息系統建設。


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口腔專科電子病歷系統的必要性


一、口腔患者門診、復診、治療、手術預約的特殊性。口腔醫院與常規和普通醫院門診的開處方、輸液等流程不一樣,口腔專科涉及到的是門診修復、治療、手術等,而對于用藥等需求較少。幾乎所有的口腔治療都涉及到檢查、手術方案、診斷、醫囑、操作和治療項目選擇的聯動選擇和記錄,以及每一次治療完成時患者診前預約等模塊。


二、門診病歷質量的需求。通常來講,大多數醫院對門診病歷的需求要比住院病歷小得多。而對于口腔醫院來說,住院病歷較少,而門診的需求卻很大。如果不做門診病歷的話,實際上幾乎沒有病歷。因此,口腔醫院的核心數據幾乎主要來自于門診電子病歷和HIS信息系統,所以口腔醫院對于門診病歷的質量需求尤其重要。在系統信息化集成過程中,電子病歷系統必須與原有HIS系統實現無縫集成。


三、口腔專科的專業特色需求。從綜合醫院的角度來看,雖然看似單單只是“口腔”這一個科,但口腔專科還能細分出來十幾個不同的專業,而且各專業之間的差距相當于“眼科”與“婦產科”之間的差距,科室之間的核心數據信息完全不一樣。因此,口腔專科電子病歷系統在數據展示和數據錄入的形式上,與其他版本的電子病歷系統有較大差別。


行心口腔電子病歷系統模塊介紹


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牙位圖


點擊十字架打開牙位圖;如果是乳牙在‘是否乳牙’選項上點擊打上‘√’切換到乳牙圖,選中牙位后如圖所示可以在右邊病歷進行錄入。


電子病歷界面最靠右邊的是病歷模板,點擊小三角下拉展開,選擇需要的病歷雙擊可調用該模板里面的內容信息。(注:該病歷模板內容需要自己進行錄入維護,在系統維護——病歷模板維護進行操作)


病歷模板下面是該病人歷史病歷,雙擊其中的病歷記錄可進行查看與調用等操作。


主訴、現病史、既病史、檢查、X線、診斷、治療方案、治療過程、醫囑(可直接在框內輸入內容)


其它錄入方法:


1、手動輸入


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2、點擊專業術語,如下圖所示


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彈出‘專業術語’框里面的內容


下拉選擇大類,再下拉選擇小類,彈出該病種的專業術語,雙擊選擇其中的術語會自動彈到對應的內容框


3、鼠標移動到右邊‘病歷模板’,里面的內容會自動浮現預覽,雙擊可以進行調用


u注①


電子病歷可以修改‘就診時間’,當天沒空填寫的病歷第二天填寫完成后可以從此處改動下‘就診時間’并保存即可


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處置:可對相應牙位圖里面的牙齒開出一些藥品,并填寫處置藥品用法說明


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回訪:可建立治療過后的回訪提醒,選擇回訪日期、回訪類別、填寫或從回訪常用短語模板里面選擇常用語


點擊旁邊的小齒輪進入編輯短語界面圖片8.png


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新增:新增一條需要編輯的內容


保存:保存編輯好的信息


返回:回到上一級界面


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復診:點擊‘√是否復診’可以對該名患者進行復診信息選擇、填寫。


操作:下拉選擇復診醫生,選擇復診日期、復診備注、就診目的,從復診時間拖拉擴大或移動時間段,最后保存完成該客人復診情況


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其中可在多媒體病歷插入牙片圖,從本地文件夾選擇牙片圖進行上傳到口腔軟件里面后保存即可。雙擊上傳完畢的圖片可放大查看


專科病歷:種植病歷(登記病人健康狀況)和正畸種植(口腔正畸病人須知的事項)


另存為模板:將現有填寫了信息的病歷保存為病歷模板


保存:保存當前內容


打印:打印當前內容


關閉:返回上一級界面


行心口腔專科電子病歷的應用價值


首先,解決口腔醫院病歷書寫規范難題。比如在原來手寫電子病歷的時候,如果醫生不是特別負責任的話,他可能只寫“齲齒”兩個字,如果患者前往別家醫院復查或其他醫生復診的話,由于病歷簡單,就無法做出準確的診斷。醫生通過使用口腔專科電子病歷系統,可便捷提取臨床數據,在標準化模板進行簡單的刪減、打鉤就可在短時間內完成一份電子病歷,醫生便可有更多時間跟患者進行溝通。


其次,口腔專科電子病歷系統在醫療質量控制方面發揮了獨特的作用。傳統情況下,醫務管理部門常常無法檢測到患者發生并發癥,除非發生了糾紛;對于各醫生診療水平也無從了解。基于電子病歷的醫療質量監控系統上線后,醫務處可以利用這些數據和信息進行質量控制、質量檢查,監控流程中各個方面的工作情況,這對于提升醫院管理,促進醫療水平發展,保障患者利益。


再次,提高了醫護工作效率。以往,病人就診需要先到病案室要病歷,然后由專人送到相應的診室;如今,病人只需到診室直接等候就診,就診時醫生可以隨時調閱之前的病歷記錄,并且口腔專科電子病歷系統還集成了檢驗檢查、影像、病理等系統,從而大幅度提高了醫生的工作效率。同樣也避免了病歷無法送達時患者和醫生焦灼的心理感受,影像和檢驗檢查結果的快速送達,也改善了病人的就醫體驗。


最后,對于醫院來說,口腔專科電子病歷系統建設帶來的另外一個價值就是臨床診療數據的規范和存儲,實現醫院所有數據的共享和再利用,將來有利于醫生進行臨床科研研究。


醫院信息化建設是永無終點、永無止境的,隨著移動、互聯網技術的發展,可能會不斷催生各種新的需求。


從深度和廣度兩個方面來看:一方面是深度,即醫院信息數字化管理需求。醫院需要把現有需求不斷地往深層次挖掘,比如:剛開始只需要一個醫生工作站,后來系統上線后,又相繼需要護士工作站、排隊叫號系統、住院管理系統、藥房管理系統、檢驗室信息管理系統、醫學影像存檔通訊系統、臨床路徑管理系統、OA系統等等,從而不斷優化醫院的管理水平、服務水平、標準化水平。


另一方面是廣度,即數據的共享和“云端”化。比如醫生希望在家也可以看到自己撰寫的電子病歷,數據檢索,醫患交流;患者也希望能分享到自己在醫院的醫療數據,實現自己的個人醫療檔案無紙化的訴求。


口腔醫院利用口腔專科電子病歷系統將醫療數據采集好、整理好、存儲好、利用好,可為醫患雙方帶來更好的醫療感受,更高的醫療質量,更便利的醫療溝通,改善醫療雙方信息不對等狀態。

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